在上次網(wǎng)絡(luò)在線研討會上有一些技術(shù)小問題。研討會上一個技術(shù)人員中途提了一個問題。對于他的問題我開了一個小玩笑:“…說到技術(shù)問題…”。問題由此而生:你的技術(shù)部問題是技術(shù)問題還是人的問題?
非常好的問題,對于這個“yes與no”問題,我的答案很肯定:yes,人的問題。
歷年來我經(jīng)常提及的是經(jīng)過一系列有效的“5whys”(可能是10個或者更多),會發(fā)現(xiàn)看似純粹技術(shù)問題根源就是一個社會問題。著名的大野耐一“5whys”例子(Toyota Production System, Productivity Press, p.17):
為什么機器停機了?
熔絲過載了。
為什么過載?
軸承沒有充分潤滑。
為什么沒有充分潤滑?
潤滑油泵沒有完全運轉(zhuǎn)。
為什么沒有完全運轉(zhuǎn)?
泵上的軸磨損了,有“嘎吱嘎吱”的聲音。
為什么軸磨損了?
因為沒有濾網(wǎng),廢金屬進去了。
如果你仔細閱讀這個例子,就會發(fā)現(xiàn)大野可以跟輕易地繼續(xù)下去:為什么沒有安裝濾網(wǎng)?然而他沒問下去,因為這個根源已經(jīng)足夠解決問題—毫無疑問是一個技術(shù)問題,并且可以立即采取行動根除問題。
如果我們從很多失敗的精益方案中獲得教訓(xùn)——無論是大方案還是小方案,我們都會發(fā)現(xiàn)技術(shù)方案是必須的,但不足夠。技術(shù)問題背后總是伴隨著人的問題,因此我們要同等對待人的問題。
或許機器維護工或操作工的標準工作還不夠深入。或許標準工作中有這項內(nèi)容但是工人沒有執(zhí)行。標準工作是怎么樣設(shè)計的,又是怎么樣與員工交流并作培訓(xùn)的?是不是沒有強調(diào)安裝過濾網(wǎng)這一點?
接下來的為什么會揭示杰克與吉爾誰應(yīng)該保證這臺機器充分潤滑?這是人的根源而非技術(shù)問題。我敢保證在你的公司這種情況司空見慣。
研討會上究竟是什么讓我們討論技術(shù)問題我已經(jīng)記不清了。當時這個問題讓我們沉默了一會兒,幾秒鐘之后這個工程師的問題就演變成技術(shù)問題。
如果飛行員或飛行副駕駛在飛行前未完成對飛機的例行檢查,或者漏了檢查表的某項,這種情況是人的問題還是技術(shù)問題呢?
如果某員工未遵照標準作業(yè),結(jié)果導(dǎo)致了后續(xù)的質(zhì)量問題,這又是人的問題還是技術(shù)問題呢?
你可以回答其決定于“5why”中的最后一個why,你也可以回答這既是人的問題又是技術(shù)問題。設(shè)計一項工作讓其成為一個純技術(shù)工作是非常困難的。
良好的標準作業(yè)可以識別所有的人員因素進而可以得到優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品。不良的作業(yè)設(shè)計會導(dǎo)致工人犯錯最終產(chǎn)生質(zhì)量事故。工作設(shè)計必須按照技術(shù)要求,規(guī)格以及工程設(shè)計要求得到合格的產(chǎn)品,這是首位的,然后工作設(shè)計也必須考慮人為因素,不僅要保證人正確的做事,還要防止人們犯錯。