介紹兩種根因分析方法和邏輯,通過系統(tǒng)化分析方法找到管理失效的根因,從而才有可能避免事故再發(fā)生。
區(qū)別于簡單的事故分析,根因分析要找的是系統(tǒng)原因,而不是一些導(dǎo)致事故的直接行為和物理狀態(tài)。
阿波羅根因分析方法:從行為和狀態(tài)兩個方面構(gòu)成因果關(guān)系,直至找到管理系統(tǒng)上的原因。從事故端開始分析,用“由.......引起”的句式逐層分析,事件鏈按倒序進(jìn)行。
SCAT根因分析方法:按時間先后順序建立事件鏈,從觸發(fā)事件發(fā)生到事故發(fā)生的時間鏈上找因果。每個觸發(fā)事件都找間接原因,再到根本原因。最終都要找到管理系統(tǒng)上的原因。
根因包括:沒有或不足的管理系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)、管理系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)有缺陷、管理要求沒有有效執(zhí)行等。