病人安全：國(guó)際護(hù)士會(huì)的聲明與中國(guó)護(hù)士條例

李慶功

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院總理溫家寶簽署了第517號(hào)令：“《護(hù)士條例》已經(jīng)2008年1月23日國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行”。 迄今為止，這是我國(guó)關(guān)于護(hù)理工作的最高級(jí)別的一部行政法規(guī)。

本文從病人安全的角度，促進(jìn)讀者理解和執(zhí)行我國(guó)首部《護(hù)士條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“條例”）。為此，本文第一部分提供國(guó)際護(hù)士會(huì)關(guān)于病人安全的立場(chǎng)，譯自《國(guó)際護(hù)士節(jié)2006：生死攸關(guān)的護(hù)士編制》（International Nurses Day 2006：Safe Staffing Saves Lives）之附錄8；在此基礎(chǔ)上，第二部分摘選條例中與病人安全密切相關(guān)的條款，并簡(jiǎn)要闡釋其意義。

一、病人安全：國(guó)際護(hù)士會(huì)的聲明

1. 背景簡(jiǎn)述

雖然各種健康服務(wù)干預(yù)措施旨在為公眾謀福祉，但是，由于健康服務(wù)的各種過(guò)程、各種技術(shù)和人類(lèi)因素之間的復(fù)雜組合，臨床失誤和臨床不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在所難免。這里，臨床不良事件可定義為不是患者原有疾病或病情本身引起的，而是健康服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員在患者疾病管理過(guò)程中所導(dǎo)致的病人損傷。病人安全的常見(jiàn)威脅包括各類(lèi)用藥失誤、醫(yī)院獲得性感染、暴露于大劑量放射線(xiàn)和偽劣醫(yī)藥的應(yīng)用等。

在嚴(yán)重的不良事件中，雖有人類(lèi)失誤在起作用，但是，通常也伴隨著固有的系統(tǒng)因素，而且，如果這些系統(tǒng)因素得以適當(dāng)?shù)囊?guī)避，人類(lèi)失誤將是可以預(yù)防的。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員編制水平下降與臨床不良事件增多密切相關(guān)，例如病人跌倒、褥瘡、藥物治療失誤、醫(yī)源性感染和再住院率，因而，病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)院死亡率上升。另外，護(hù)士短缺以及由于缺乏積極性或技能低下導(dǎo)致的人員績(jī)效不良，也都構(gòu)成病人安全的重要影響因素。

劣質(zhì)的健康服務(wù)引發(fā)大量的臨床不良事件，其醫(yī)療花費(fèi)的財(cái)務(wù)后果十分嚴(yán)重。

2. 國(guó)際護(hù)士會(huì)關(guān)于病人安全的聲明

病人安全是優(yōu)質(zhì)健康及其護(hù)理服務(wù)的根本所在。國(guó)際護(hù)士會(huì)相信，增進(jìn)病人安全需要在健康專(zhuān)業(yè)人員的編制與留職、培訓(xùn)、績(jī)效改良、環(huán)境安全和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面采取一系列的行動(dòng)，包括感染控制、藥物的安全使用、醫(yī)療設(shè)備安全、臨床實(shí)務(wù)安全、工作環(huán)境安全等。此外，增進(jìn)病人安全還需要積累專(zhuān)門(mén)的、整合的病人安全科學(xué)知識(shí)體系，以及支持病人安全科學(xué)知識(shí)發(fā)展的各類(lèi)基礎(chǔ)設(shè)施。

在病人服務(wù)的各個(gè)方面，護(hù)士都會(huì)面臨并要設(shè)法解決各種病人安全問(wèn)題。這包括向病人及其親屬講解相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何降減這些風(fēng)險(xiǎn)、公開(kāi)擁護(hù)和支持病人安全以及報(bào)告臨床不良事件。

預(yù)防病人的事故性損傷，關(guān)鍵在于臨床風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別，同時(shí)，有賴(lài)于健康服務(wù)系統(tǒng)中病人和醫(yī)護(hù)人員之間的信任、誠(chéng)實(shí)、正直與開(kāi)放的溝通文化。國(guó)際護(hù)士會(huì)堅(jiān)定地支持基于透明理念的、可以在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)實(shí)施的、系統(tǒng)化的病人安全方案，主要包括臨床不良事件報(bào)告——不是責(zé)備和羞辱醫(yī)護(hù)人員個(gè)人——和針對(duì)臨床不良事件中人類(lèi)因素和系統(tǒng)因素的各種病人安全措施。

訓(xùn)練合格的健康服務(wù)人力資源短缺嚴(yán)重威脅著健康服務(wù)質(zhì)量，對(duì)此，國(guó)際護(hù)士會(huì)極為關(guān)切。當(dāng)前的全球性護(hù)士短缺就是這種威脅的典型實(shí)例。

國(guó)際護(hù)士會(huì)相信，各國(guó)護(hù)士及其護(hù)士協(xié)會(huì)（護(hù)理學(xué)會(huì)）有責(zé)任：

· 將潛在的臨床風(fēng)險(xiǎn)告知病人及其家屬。

· 向衛(wèi)生行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告臨床不良事件。

· 在健康服務(wù)的安全與品質(zhì)的評(píng)估過(guò)程中擔(dān)當(dāng)積極的角色。

· 改良我們與病人及其他健康服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通。

· 為充足的護(hù)理人員編制水平而游說(shuō)。

· 支持增進(jìn)病人安全的各種措施。

· 促進(jìn)感染控制項(xiàng)目的嚴(yán)謹(jǐn)性、全面性和徹底性。

· 為了在最大成程度上減少臨床失誤，呼吁標(biāo)準(zhǔn)化治療政策與治療方案的推廣。

· 同藥劑師、醫(yī)師及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)組織進(jìn)行協(xié)調(diào)，改良藥品的包裝和標(biāo)示。

· 配合全國(guó)匯報(bào)系統(tǒng)，記錄和分析臨床不良事件，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

· 建立有關(guān)機(jī)制，例如，通過(guò)認(rèn)證來(lái)確認(rèn)和彰顯可作為病人安全優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)的健康服務(wù)提供者的個(gè)人特質(zhì)。

二、中國(guó)護(hù)士條例與病人安全

《護(hù)士條例》第一條開(kāi)宗明義：“為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例?？梢?jiàn)，病人安全是該條例基本目的之一。對(duì)照上述國(guó)際護(hù)士會(huì)關(guān)于病人安全的聲明，可以看出條例主要從下述五個(gè)方面來(lái)保護(hù)我國(guó)的病人安全：

1. 關(guān)于護(hù)理人員編制的法定要求

在護(hù)理人員編制上，醫(yī)院盈利第一的思想導(dǎo)致一系列的決策失誤。醫(yī)院為了降低成本，減少編制內(nèi)的注冊(cè)護(hù)士職數(shù)；大量聘用編制外的年輕護(hù)士或助理護(hù)士（護(hù)工），而讓40~50歲經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士退休；裁減護(hù)理管理及教學(xué)人員等。其結(jié)果是臨床護(hù)理的工作環(huán)境惡化，主要表現(xiàn)為注冊(cè)護(hù)士短缺，病人護(hù)理時(shí)數(shù)減少，護(hù)理工作量度增大，護(hù)理工作節(jié)奏加快，高年資護(hù)士臨床指導(dǎo)減少，護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目減少，承擔(dān)更多的事務(wù)性工作等。臨床護(hù)理工作環(huán)境惡化進(jìn)一步導(dǎo)致護(hù)理人員的身心狀態(tài)惡化，例如疲勞、遺忘、注意力分散、焦慮、道德苦惱、工作態(tài)度消極甚至不滿(mǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)短淺和專(zhuān)業(yè)能力停滯等。護(hù)理人員編制是否充足、專(zhuān)業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)是否合理以及如何保證在職護(hù)士能夠安心工作，已經(jīng)成為國(guó)際護(hù)士會(huì)所首要關(guān)切的問(wèn)題。

針對(duì)上述問(wèn)題，條例第二十條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。否則，就要按照第二十八條規(guī)定，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)和在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士數(shù)量核減其診療科目，或者暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；另外，對(duì)于國(guó)家舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，將依法給予處分。最后，條例附則規(guī)定，本條例施行前，尚未達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的實(shí)施步驟，自本條例施行之日起3年內(nèi)達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

2. 關(guān)于護(hù)理專(zhuān)業(yè)資格認(rèn)證的法定要求

通過(guò)嚴(yán)格的認(rèn)證程序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以全面控制醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)資格和臨床工作能力。這是降低臨床風(fēng)險(xiǎn)和增進(jìn)病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，條例第七條規(guī)定，執(zhí)業(yè)護(hù)士必須在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成教育部和衛(wèi)生部規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書(shū)；通過(guò)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；還應(yīng)當(dāng)在符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個(gè)月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格。

3. 關(guān)于護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的法定要求

國(guó)際護(hù)士會(huì)強(qiáng)調(diào)了護(hù)士個(gè)人績(jī)效改良與病人安全之間的關(guān)系，而這種關(guān)系的紐帶在于臨床護(hù)理行為的合規(guī)性，及是否符合各類(lèi)護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。因此，條例第十六條規(guī)定，護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范。第十七條規(guī)定，護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。否則，根據(jù)第三十一條規(guī)定，將由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。

4. 關(guān)于護(hù)士在職培訓(xùn)的法定要求

國(guó)際護(hù)士會(huì)還明確了護(hù)理培訓(xùn)與病人安全之間的關(guān)系。相應(yīng)地，條例第二十四條要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，并保證護(hù)士接受必要的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重新知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用；根據(jù)臨床專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展和專(zhuān)科護(hù)理崗位的需要，開(kāi)展對(duì)護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)。對(duì)于沒(méi)有制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃或者未保證護(hù)士接受培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三十條規(guī)定由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告。

5. 關(guān)于護(hù)理臨床事故的懲罰規(guī)定

國(guó)際護(hù)士會(huì)相信，增進(jìn)病人安全需要在風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域采取各種必要的措施。我國(guó)護(hù)士條例提供了護(hù)理臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定。第三十一條規(guī)定，護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。不僅如此，第十一條還規(guī)定，縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立本行政區(qū)域的護(hù)士執(zhí)業(yè)良好記錄和不良記錄，并將該記錄記入護(hù)士執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)。護(hù)士執(zhí)業(yè)不良記錄包括護(hù)士因違反本條例以及其它衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況等內(nèi)容。另外，第二十六條要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查；護(hù)士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。