本人是自愿申請(qǐng)參加 年 月 日在 舉辦的辟谷養(yǎng)生課程學(xué)習(xí)班，參加本屆辟谷養(yǎng)生的目的是預(yù)防保健，靠自健自強(qiáng)心靈來(lái)認(rèn)識(shí)辟谷養(yǎng)生，需要具備一定的心理健康和身體健康條件下，按照科學(xué)的方法，在有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)下完成。如果不如法實(shí)踐，有可能對(duì)身體造成傷損，因而本人同意在課程進(jìn)行期間遵守所有的規(guī)定，且活動(dòng)不超出課程所允許的范圍。 本人已詳細(xì)閱讀并清楚理解課程參加者須知。本人并無(wú)參加者須知上列明的各項(xiàng)不能參與課程的疾病及心理障礙。本人承諾能遵照課程的基本守則及遵照公司所給出的“重要提示”去履行。 本人清楚知道，課程內(nèi)的練習(xí)可能會(huì)因本人的心理狀態(tài)不穩(wěn)定或過(guò)往經(jīng)歷引起本人情緒波動(dòng)的、因自身身體狀況引起不適的，本人愿意承擔(dān)一切后果。 本人明白課程期間需要正常的體力，心理及精神狀況：如有疑問(wèn)，本人會(huì)先咨詢有關(guān)之醫(yī)生或其他專業(yè)人士。本人亦承諾對(duì)自己健康、心理及精神負(fù)責(zé)。 聲明人簽名： 身份證號(hào)碼： 日期： 青城山自然辟谷養(yǎng)生基地網(wǎng)絡(luò)管理員提供