醫(yī)患關系：物質利益的不當嵌入與適當處理

李慶功

https://mdweekly.cn/doc/2012/09/41132.shtml

醫(yī)師報發(fā)表

不當嵌入醫(yī)患關系的物質利益通常包括兩大類：一是醫(yī)患之間的禮品饋贈，二是醫(yī)師收受醫(yī)藥企業(yè)的禮品饋贈，乃至藥品或醫(yī)療設備的銷售回扣。

該不該接受患者饋贈的禮品？在討論這個問題之前，首先要界定什么是“禮品”。一件禮品被定義為一個人或群體向另一個人自愿轉送的不需要償還的任何東西。禮品可能很小，例如一盒巧克力、一袋水果或一盒茶葉；也可能很大，例如各類貴重器物、數(shù)額不菲的“紅包”或遺贈。

禮品，有著很多不一樣的內涵。在特定情況下，禮品贈送可能代表著一種期望，例如良好的治療效果，而且，可能被醫(yī)師理解為來自患者的壓力，為其提供額外的關照及服務。其他患者可能覺得自己也應當提供類似的禮品。禮品贈送也可能是表達感激之情或承認某一事件，例如痊愈出院及醫(yī)師辛勞。面對盛情難卻的患者，醫(yī)師可能難以拒絕患者的禮品饋贈，否則就是不禮貌。

一般而言，醫(yī)患交換禮品是不可接受的行為。也就是說，醫(yī)師接受患者饋贈和患者接受醫(yī)師饋贈，在絕大多數(shù)情況下都是不可接受的行為。不過，在有治療價值的情況下，一組醫(yī)師可以贈送或接受一件象征性禮物。偶爾，對于患者而言，一件禮品可能是治療計劃的一部分。例如，醫(yī)師團隊可以送給一名住院患兒一份小的生日禮物。

在某些特殊情況下，贈送和接受禮品是可接受的行為。通常，以群體為主體的禮品贈送或接收，是更加適當?shù)淖龇?，而且，任何禮品均應當眾打開。也就是說，醫(yī)師可以代表其他醫(yī)務人員接受一份小禮品。例如，一名醫(yī)師可以接收患者贈送的一盒巧克力，然后，與其他醫(yī)師和護士分享。畢竟，任何一名患者的康復出院，都是團隊合作的結果。

而且，這類價值不大的小禮品，不構成受賄罪。醫(yī)師接受患者饋贈是否構成受賄罪，這取決于國家的相關“法定金額”。

但是，醫(yī)師必須退回任何重要的禮品或將禮品重新定向，包括“紅包”。禮品若以現(xiàn)金形式進行饋贈，醫(yī)患關系的性質就會立刻敏感起來。那么，什么是“重新定向”？在美國，護士可以通過慈善組織接收患者贈送的禮品，而且，其使用直接或間接地有益于患者醫(yī)療和護理服務。例如，為了感謝優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，一名患者要送護士一筆錢，即使數(shù)額不大，也要轉交醫(yī)院基金會。在我國，很多醫(yī)師為了安慰患者及其親屬而暫時收下“紅包”，然后，他們將紅包轉入住院處的患者醫(yī)療賬戶。值得注意的是，關于“紅包”的這種重新定向，要有醫(yī)院規(guī)章制度及工作程序的相應支持，包括設計一種患者告知表單，讓他們知道曾經饋贈的禮金去向何處。

雖然安慰患者而暫收“紅包”的行為具有治療價值，但是，這不應當成為收取“紅包”的理由。如前所述，醫(yī)師必須退回任何重要的禮品或將禮品重新定向。然而，解決泛濫的“紅包”問題，尚需醫(yī)改的深化和細化。

總之，在很多情況下，一件禮品具備改變醫(yī)患關系性質的潛力，這取決于送禮的意圖和對方的理解。醫(yī)師要謹慎考慮贈送與接收禮品究竟意味著什么，包括禮品的價值、意圖和適當性。通常，醫(yī)師應當有禮貌地拒絕禮品，醫(yī)院應當制定關于禮品的規(guī)章制度。

在診療過程中，醫(yī)師收取藥械企業(yè)和醫(yī)院的任何形式的“回扣”（或“提成”），其性質與“紅包”完全不同，也是嵌入正常醫(yī)患關系的性質最惡劣的物質利益。我國已經頒布實施了《中華人民共和國反不正當競爭法》（１９９３年９月２日第八屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過）。其中第八條規(guī)定：“經營者不得采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品。在帳外暗中給予對方單位或者個人回扣的，以行賄論處；對方單位或者個人在帳外暗中收受回扣的，以受賄論處”。

大家可能關心這樣一個問題：美國醫(yī)師是否收受醫(yī)用藥品、設備及器材的銷售回扣？美國醫(yī)師既不收“紅包”，更不收“回扣”。為什么？

絕大多數(shù)美國醫(yī)師獨立于醫(yī)院，不是醫(yī)院的“正式職工”（醫(yī)院提成雇傭一名或數(shù)名“醫(yī)療主任”，也會有多名年齡不等的住院醫(yī)師，但是，后者都是臨床實習生）。醫(yī)院和醫(yī)師之間是一種各自獨立的法人合同關系，而不是雇傭關系。因此，醫(yī)院沒有機會和機制在經濟上左右醫(yī)師的診斷治療行為。禁止醫(yī)院和醫(yī)師之間可能存在的物質利益沖突，早已經上升為美國的一種“國家傳統(tǒng)”。換言之，美國醫(yī)師享有醫(yī)療專業(yè)的高度自治。這就涉及大家經常討論的“解放醫(yī)生”和“自由執(zhí)業(yè)”等議題。

同時，美國醫(yī)師擁有合理的高水平的醫(yī)療服務收入，不需要通過收受藥械“回扣”或患者“紅包”來養(yǎng)家糊口或積累財富。而且，美國早就頒布了反不正當競爭的法律，同樣適用于醫(yī)療領域的商業(yè)賄賂。在法制社會中，由于違法代價過于慘重，美國醫(yī)師不敢“敢冒天下之大不韙”，收受醫(yī)藥企業(yè)的任何銷售回扣。

不過，美國醫(yī)師可以接受醫(yī)藥企業(yè)的一些贈品。但是，這樣做的條件是贈品不值多少錢，例如筆和紙質記事本；而且，這些禮品的基本用途必須有利于患者醫(yī)療，例如，美國一些醫(yī)藥企業(yè)長期資助各專業(yè)醫(yī)學科學的學術會議——免費參會也是一種饋贈。

曾經有一段時間，這些醫(yī)藥企業(yè)為美國醫(yī)師提供免費的學術會議，同時，讓他們吃好的、住好的、玩好的。這就引發(fā)了美國社會的嚴重不滿。因此，美國醫(yī)學會和醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)協(xié)會，重新修訂了他們“關于醫(yī)師收受企業(yè)饋贈的倫理準則”（Ethical Guidelines for Gifts to Physicians from Industry），從而改變了這種狀況?，F(xiàn)在，參會醫(yī)師不得直接從醫(yī)藥企業(yè)代表那里報銷學術會議的各種費用，也不能吃很貴的東西，但是，醫(yī)學教科書或學習資料，都是可以接受的來自醫(yī)藥企業(yè)的“禮品”，因為這些東西明顯地有益于患者醫(yī)療。