醫(yī)患關(guān)系：物質(zhì)利益的不當(dāng)嵌入與適當(dāng)處理

李慶功

https://mdweekly.cn/doc/2012/09/41132.shtml

醫(yī)師報(bào)發(fā)表

不當(dāng)嵌入醫(yī)患關(guān)系的物質(zhì)利益通常包括兩大類：一是醫(yī)患之間的禮品饋贈(zèng)，二是醫(yī)師收受醫(yī)藥企業(yè)的禮品饋贈(zèng)，乃至藥品或醫(yī)療設(shè)備的銷售回扣。

該不該接受患者饋贈(zèng)的禮品？在討論這個(gè)問題之前，首先要界定什么是“禮品”。一件禮品被定義為一個(gè)人或群體向另一個(gè)人自愿轉(zhuǎn)送的不需要償還的任何東西。禮品可能很小，例如一盒巧克力、一袋水果或一盒茶葉；也可能很大，例如各類貴重器物、數(shù)額不菲的“紅包”或遺贈(zèng)。

禮品，有著很多不一樣的內(nèi)涵。在特定情況下，禮品贈(zèng)送可能代表著一種期望，例如良好的治療效果，而且，可能被醫(yī)師理解為來自患者的壓力，為其提供額外的關(guān)照及服務(wù)。其他患者可能覺得自己也應(yīng)當(dāng)提供類似的禮品。禮品贈(zèng)送也可能是表達(dá)感激之情或承認(rèn)某一事件，例如痊愈出院及醫(yī)師辛勞。面對(duì)盛情難卻的患者，醫(yī)師可能難以拒絕患者的禮品饋贈(zèng)，否則就是不禮貌。

一般而言，醫(yī)患交換禮品是不可接受的行為。也就是說，醫(yī)師接受患者饋贈(zèng)和患者接受醫(yī)師饋贈(zèng)，在絕大多數(shù)情況下都是不可接受的行為。不過，在有治療價(jià)值的情況下，一組醫(yī)師可以贈(zèng)送或接受一件象征性禮物。偶爾，對(duì)于患者而言，一件禮品可能是治療計(jì)劃的一部分。例如，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)可以送給一名住院患兒一份小的生日禮物。

在某些特殊情況下，贈(zèng)送和接受禮品是可接受的行為。通常，以群體為主體的禮品贈(zèng)送或接收，是更加適當(dāng)?shù)淖龇ǎ?，任何禮品均應(yīng)當(dāng)眾打開。也就是說，醫(yī)師可以代表其他醫(yī)務(wù)人員接受一份小禮品。例如，一名醫(yī)師可以接收患者贈(zèng)送的一盒巧克力，然后，與其他醫(yī)師和護(hù)士分享。畢竟，任何一名患者的康復(fù)出院，都是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果。

而且，這類價(jià)值不大的小禮品，不構(gòu)成受賄罪。醫(yī)師接受患者饋贈(zèng)是否構(gòu)成受賄罪，這取決于國(guó)家的相關(guān)“法定金額”。

但是，醫(yī)師必須退回任何重要的禮品或?qū)⒍Y品重新定向，包括“紅包”。禮品若以現(xiàn)金形式進(jìn)行饋贈(zèng)，醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)就會(huì)立刻敏感起來。那么，什么是“重新定向”？在美國(guó)，護(hù)士可以通過慈善組織接收患者贈(zèng)送的禮品，而且，其使用直接或間接地有益于患者醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。例如，為了感謝優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，一名患者要送護(hù)士一筆錢，即使數(shù)額不大，也要轉(zhuǎn)交醫(yī)院基金會(huì)。在我國(guó)，很多醫(yī)師為了安慰患者及其親屬而暫時(shí)收下“紅包”，然后，他們將紅包轉(zhuǎn)入住院處的患者醫(yī)療賬戶。值得注意的是，關(guān)于“紅包”的這種重新定向，要有醫(yī)院規(guī)章制度及工作程序的相應(yīng)支持，包括設(shè)計(jì)一種患者告知表單，讓他們知道曾經(jīng)饋贈(zèng)的禮金去向何處。

雖然安慰患者而暫收“紅包”的行為具有治療價(jià)值，但是，這不應(yīng)當(dāng)成為收取“紅包”的理由。如前所述，醫(yī)師必須退回任何重要的禮品或?qū)⒍Y品重新定向。然而，解決泛濫的“紅包”問題，尚需醫(yī)改的深化和細(xì)化。

總之，在很多情況下，一件禮品具備改變醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的潛力，這取決于送禮的意圖和對(duì)方的理解。醫(yī)師要謹(jǐn)慎考慮贈(zèng)送與接收禮品究竟意味著什么，包括禮品的價(jià)值、意圖和適當(dāng)性。通常，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有禮貌地拒絕禮品，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定關(guān)于禮品的規(guī)章制度。

在診療過程中，醫(yī)師收取藥械企業(yè)和醫(yī)院的任何形式的“回扣”（或“提成”），其性質(zhì)與“紅包”完全不同，也是嵌入正常醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)最惡劣的物質(zhì)利益。我國(guó)已經(jīng)頒布實(shí)施了《中華人民共和國(guó)反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》（１９９３年９月２日第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過）。其中第八條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者不得采用財(cái)物或者其他手段進(jìn)行賄賂以銷售或者購(gòu)買商品。在帳外暗中給予對(duì)方單位或者個(gè)人回扣的，以行賄論處；對(duì)方單位或者個(gè)人在帳外暗中收受回扣的，以受賄論處”。

大家可能關(guān)心這樣一個(gè)問題：美國(guó)醫(yī)師是否收受醫(yī)用藥品、設(shè)備及器材的銷售回扣？美國(guó)醫(yī)師既不收“紅包”，更不收“回扣”。為什么？

絕大多數(shù)美國(guó)醫(yī)師獨(dú)立于醫(yī)院，不是醫(yī)院的“正式職工”（醫(yī)院提成雇傭一名或數(shù)名“醫(yī)療主任”，也會(huì)有多名年齡不等的住院醫(yī)師，但是，后者都是臨床實(shí)習(xí)生）。醫(yī)院和醫(yī)師之間是一種各自獨(dú)立的法人合同關(guān)系，而不是雇傭關(guān)系。因此，醫(yī)院沒有機(jī)會(huì)和機(jī)制在經(jīng)濟(jì)上左右醫(yī)師的診斷治療行為。禁止醫(yī)院和醫(yī)師之間可能存在的物質(zhì)利益沖突，早已經(jīng)上升為美國(guó)的一種“國(guó)家傳統(tǒng)”。換言之，美國(guó)醫(yī)師享有醫(yī)療專業(yè)的高度自治。這就涉及大家經(jīng)常討論的“解放醫(yī)生”和“自由執(zhí)業(yè)”等議題。

同時(shí)，美國(guó)醫(yī)師擁有合理的高水平的醫(yī)療服務(wù)收入，不需要通過收受藥械“回扣”或患者“紅包”來養(yǎng)家糊口或積累財(cái)富。而且，美國(guó)早就頒布了反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的法律，同樣適用于醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)賄賂。在法制社會(huì)中，由于違法代價(jià)過于慘重，美國(guó)醫(yī)師不敢“敢冒天下之大不韙”，收受醫(yī)藥企業(yè)的任何銷售回扣。

不過，美國(guó)醫(yī)師可以接受醫(yī)藥企業(yè)的一些贈(zèng)品。但是，這樣做的條件是贈(zèng)品不值多少錢，例如筆和紙質(zhì)記事本；而且，這些禮品的基本用途必須有利于患者醫(yī)療，例如，美國(guó)一些醫(yī)藥企業(yè)長(zhǎng)期資助各專業(yè)醫(yī)學(xué)科學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議——免費(fèi)參會(huì)也是一種饋贈(zèng)。

曾經(jīng)有一段時(shí)間，這些醫(yī)藥企業(yè)為美國(guó)醫(yī)師提供免費(fèi)的學(xué)術(shù)會(huì)議，同時(shí)，讓他們吃好的、住好的、玩好的。這就引發(fā)了美國(guó)社會(huì)的嚴(yán)重不滿。因此，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)協(xié)會(huì)，重新修訂了他們“關(guān)于醫(yī)師收受企業(yè)饋贈(zèng)的倫理準(zhǔn)則”（Ethical Guidelines for Gifts to Physicians from Industry），從而改變了這種狀況?，F(xiàn)在，參會(huì)醫(yī)師不得直接從醫(yī)藥企業(yè)代表那里報(bào)銷學(xué)術(shù)會(huì)議的各種費(fèi)用，也不能吃很貴的東西，但是，醫(yī)學(xué)教科書或?qū)W習(xí)資料，都是可以接受的來自醫(yī)藥企業(yè)的“禮品”，因?yàn)檫@些東西明顯地有益于患者醫(yī)療。