接力棒失落

李慶功

跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各成員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能和洞察力的最佳利用，離不開(kāi)連續(xù)的信息輸入和做出反應(yīng)。這就是為什么醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通總是成為一個(gè)備受關(guān)注的病人安全問(wèn)題。下面，我們學(xué)習(xí)一個(gè)案例。

男性患者，53歲，因“消化不良”前來(lái)就診?；颊叻逝?，吸煙較多，有食管裂孔疝、食管遲緩不能和賁門(mén)痙攣病史。內(nèi)科醫(yī)師（在社區(qū)診所工作）行常規(guī)抗胃酸治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。在治療“消化不良”的過(guò)程中，內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)急性下位心肌梗塞，遂建議住院治療。于是，患者被轉(zhuǎn)送某急重癥醫(yī)療中心。血管造影顯示右冠狀動(dòng)脈全部阻塞，鄰近左前降枝明顯狹窄。

這次住院超過(guò)2周之久。其間患者持續(xù)胸腹痛，除了心臟病專(zhuān)科（包括心臟外科）評(píng)估外，還邀請(qǐng)了消化科和精神科醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)過(guò)診斷檢查和會(huì)診研究，最終確信病人的胸腹疼痛起源于心臟問(wèn)題。然而，他們只提供了相應(yīng)的內(nèi)科治療。后來(lái)，病人被轉(zhuǎn)回內(nèi)科醫(yī)師診所。由于病人胸痛復(fù)發(fā)，遂再次安排住院治療。內(nèi)科醫(yī)師寫(xiě)的住院記錄表明：患者的冠心病沒(méi)有外科手術(shù)指征。這意味著他沒(méi)有看到心臟病專(zhuān)科醫(yī)師的會(huì)診報(bào)告：“如果胸痛復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮外科手術(shù)”。

經(jīng)過(guò)24小時(shí)觀察，病人又被安排出院。4天后，患者死于急性心肌梗塞。內(nèi)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科醫(yī)師一開(kāi)始都沒(méi)有考慮到應(yīng)當(dāng)施行外科手術(shù)，也沒(méi)有為此而重新評(píng)估患者病情。內(nèi)科醫(yī)師沒(méi)有意識(shí)到，當(dāng)患者再次發(fā)生胸痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估；至少，應(yīng)當(dāng)尋求心臟外科醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)。如果內(nèi)科醫(yī)師閱讀了心臟外科醫(yī)師的書(shū)面報(bào)告，就有可能重新評(píng)估病情，病人也就可能免于死亡。而且，這將在法庭上成為有效的辯詞。

來(lái)自美國(guó)費(fèi)城的一位醫(yī)療法律專(zhuān)家把醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通中斷稱(chēng)作“接力棒失落問(wèn)題”（dropped baton problem），即因?yàn)檫@種或那種原因，醫(yī)師沒(méi)有能夠嚴(yán)密跟蹤閱讀那些反映病情變化、提出治療建議的醫(yī)療記錄。例如，不能跟蹤掌握轉(zhuǎn)診醫(yī)師的醫(yī)療記錄，或者，醫(yī)師甲在病人住院期間開(kāi)具了某項(xiàng)檢查，而檢查的異常結(jié)果沒(méi)有被醫(yī)師乙讀到。

在本案中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括門(mén)診內(nèi)科醫(yī)師、心臟內(nèi)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師。然而，沒(méi)有任何單一的專(zhuān)科醫(yī)師能夠解決患者的健康問(wèn)題。這就是醫(yī)療專(zhuān)科高度分化和醫(yī)療實(shí)務(wù)條塊分割的后果。

在美國(guó)，很多病人需就診于3~4個(gè)不同的專(zhuān)科醫(yī)師，而且，他們針對(duì)同一病人的言談往往也各不相同。事實(shí)上，任何醫(yī)師個(gè)人都很難在紙張記錄系統(tǒng)中全部記載和掌握病人的醫(yī)療信息，而且，他們也沒(méi)有時(shí)間這樣做。因此，必須有統(tǒng)一的、能夠適用于各類(lèi)醫(yī)療專(zhuān)科環(huán)境的電子醫(yī)療記錄。為了應(yīng)對(duì)新近的這次金融危機(jī)，美國(guó)政府繼續(xù)大量投資全國(guó)統(tǒng)一的健康信息系統(tǒng)，其中就包括患者個(gè)人的電子醫(yī)療記錄。

我國(guó)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，則是另一種形式的臨床實(shí)務(wù)條塊分割。這一制度適合國(guó)情，但是，在相當(dāng)程度上增加了“誰(shuí)寫(xiě)病歷、誰(shuí)來(lái)決策”之類(lèi)的分工合作，在原有的跨學(xué)科互動(dòng)的復(fù)雜背景上，延長(zhǎng)了醫(yī)師群體內(nèi)部的單線命令鏈。對(duì)此，我們可能一時(shí)無(wú)法改變什么，但是，我們至少應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，這種醫(yī)師等級(jí)制度違背了安全和效率的“簡(jiǎn)化原則”。