梁碩南

      現(xiàn)對2014年9月22日修訂, 2014年11月6日公布, 2015年1月1日起施行的《廣東省職工生育保險規(guī)定》簡要解讀如下:

    一.生育保險費的繳納

    1.生育保險費由用人單位按月繳納。職工個人不繳納生育保險費。
　　2.用人單位按照不超過本單位上月職工工資總額1%的比例繳納生育保險費，具體繳費比例由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況測算后提出，經統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準后實施，并報省社會保險行政部門備案。
　　3.用人單位上月職工工資總額超過所在地級以上市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照所在地級以上市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計算。
　　4.用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計算。
　　二.生育保險待遇

    1.用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。 
　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。 
　　2.職工享受的生育醫(yī)療費用包括下列各項：

　?。?）生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。 
　?。?）計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工放置或者取出宮內節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發(fā)生的醫(yī)療費用。 
　　（3）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。 
　　3.職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照職工所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行。 
　　4.從生育保險基金中支付生育醫(yī)療費用，應當符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準。不屬于生育保險基金支付范圍的生育醫(yī)療費用，按照規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 
　　5.下列醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：

　?。?）因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；

　?。?）應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；

　　（3）應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；

　?。?）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。?）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
　　6.職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
　　用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。 
　　7.職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：

（1）女職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月流產的，15天；懷孕滿4個月流產的，42天。
　?。?）享受計劃生育手術休假：取出宮內節(jié)育器的，1天；放置宮內節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結扎的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。 
　　不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
　　統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定增加生育津貼計發(fā)項目及期限的，從其規(guī)定。 
　8.職工按照規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由社會保險經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以由社會保險經辦機構委托金融機構將生育津貼直接發(fā)放給職工。 
　　職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
　　9.職工依法享受的生育津貼，按規(guī)定免征個人所得稅。
　　10.職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算。
　　11.職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
　12.職工達到法定退休年齡后發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
　　13.職工未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的生育待遇或者上述第11點規(guī)定的待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。

三.生育保險管理監(jiān)督

　　1.累計參加生育保險滿1年的職工生育的，應當事先在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構公布的生育保險定點醫(yī)療機構范圍內選定產前檢查和分娩的醫(yī)療機構，并向選定的醫(yī)療機構申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)。材料齊全且符合條件的，醫(yī)療機構應當即時予以辦理確認手續(xù)，并在7日內將相關材料及確認情況報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構。 
　　職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查和分娩的醫(yī)療機構的，應當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關憑證向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請辦理變更手續(xù)。 
　　2.申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)，應當提供以下材料：

　?。?）就醫(yī)確認申請表；

　　（2）醫(yī)院診斷妊娠證明；

　?。?）社會保障卡等參保憑證；

　?。?）享受待遇人員的身份證明；

（5）符合計劃生育規(guī)定的證明。 
　　失業(yè)人員和退休人員和職工未就業(yè)配偶辦理就醫(yī)確認的程序及所需材料，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。
　　3.累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認手續(xù)并且在就醫(yī)確認的定點醫(yī)療機構生育的，其生育的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。 
　　前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉至統(tǒng)籌地區(qū)內其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所需醫(yī)療費用由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構與醫(yī)療機構按照規(guī)定直接結算。

4.累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內非定點醫(yī)療機構或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構生育的，其生育的醫(yī)療費用由職工個人支付，待分娩后1年內，憑規(guī)定材料和相關醫(yī)療機構診斷證明向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請撥付一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。
    5.累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，憑憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關醫(yī)療機構診斷證明、相關醫(yī)療費用明細、票據(jù)和符合計劃生育規(guī)定的證明等材料和下列材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請報銷，具體報銷標準由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定：

（1）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議。 
　?。?）職工就業(yè)期間的工資支付憑證。 
　　（3）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。 
　　6.職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。 
　　7.按規(guī)定申請支付生育醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構應當及時審核。符合支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到申請后30日內支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
　　8.職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
　　申請撥付女職工生育享受產假的生育津貼，應當提供享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明、嬰兒出生證明或者死亡證明、用人單位墊付生育津貼的憑證、符合計劃生育規(guī)定的證明。難產、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應當提供醫(yī)療機構的診斷證明。
　　9.累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。

10.符合生育津貼支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到撥付申請之日起30日內撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據(jù)。 
　　11.職工在本省行政區(qū)域內跨統(tǒng)籌地區(qū)參加生育保險的，其繳費時間累計計算。各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構應當為有需要的職工出具繳費憑證。 
　　職工和職工未就業(yè)配偶在職工最后參保地按照規(guī)定享受生育保險待遇或者生育醫(yī)療費用待遇。

四.法律責任

　　1.用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規(guī)定及所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險待遇標準向職工支付相關費用。 
　　2.用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。 
　　3.用人單位未按照本規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可對用人單位處2000元以上2萬元以下的罰款。
　　4.隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險的，由社會保險行政部門責令改正，并處2000元以上2萬元以下的罰款；相關人員已享受生育保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回社會保險經辦機構支付的生育保險待遇費用，并處相應金額2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。