案例7、溝通障礙與空難事故:僅僅幾句話能否決定生與死的命運?1990年1月25日恰恰發(fā)生了這種事件。那一天,由于阿維安卡52航班飛行員與紐約肯尼迪機場航空交通管理員之間的溝通障礙,導(dǎo)致了一場空難事故,機上73名人員全部遇難。1 月25日晚7點40分,阿維安卡52航班飛行在南新澤西海岸上空11277.7米的高空。機上的油量可維持近2個小時的航程,在正常情況下飛機降落至紐約肯尼迪機場僅需不到半小時的時間,這一緩沖保護(hù)措施可以說十分安全。然而,此后發(fā)生了一系列耽擱。晚8點整,機場管 理人員通知52航班由于嚴(yán)重的交通問題他們必須在機場上空盤旋待命。晚8點45分,52航班的副駕駛員向肯尼迪機場報告他們的“燃料快用完了”。管理員收到這一信息,但在晚9點24分之前,沒有批準(zhǔn)飛機降落。在此之間,阿維安卡機組成員再沒有向肯尼迪機場傳遞任何情況十分危急的信息。晚9點24分,由于飛行高度太低以及能見度太差,飛機第一次試降失敗。當(dāng)機場指示飛機進(jìn)行第二次試降時,機組成員再次提醒燃料將要用盡,但飛行員卻告訴管理員新分配的跑道“可行”。晚9點32分,飛機的兩個引擎失靈,1分鐘后,另兩個也停止了工作,耗盡燃料的飛機于晚9點34分墜毀于長島。當(dāng)調(diào)查人員考察飛機座艙中的磁帶并與當(dāng)事的管理員交談之后,他們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這場悲劇的原因是溝通障礙:
首先,飛行員一直說他們“燃料不足”,交通管理員告訴調(diào)查者這是飛行員們經(jīng)常使用的一句話。當(dāng)被延誤時,管理員認(rèn)為每架飛機都存在燃料問題。但是,如果飛行員發(fā)出“燃料危急”的呼聲,管理員有義務(wù)優(yōu)先為其導(dǎo)航,并盡可能地允許其著陸。遺憾的是,52航班的飛行員從未說過 “情況緊急”,所以肯尼迪機場的管理員一直未能理解到飛行員所面對的是真正的困境。其次,飛行員的語調(diào)也并未向管理員傳遞燃料緊急的的嚴(yán)重信息。許多管理員接受過專門的訓(xùn)練,可以在各種情境下捕捉到飛行員聲單中極細(xì)的語調(diào)變化。盡管機組成員相互間表現(xiàn)出對燃料問題的極大憂慮,但他們向機場傳達(dá)信息的語調(diào)卻是冷靜而職業(yè)化的。最后,飛行員的文化、傳統(tǒng)以及機場的職權(quán)也使飛行員不愿意聲明情況緊急。如正式報告緊急情況之后,飛行員需要寫出大量的書面匯報;同時,如果發(fā)現(xiàn)飛行員在計算飛行油量方面疏忽大意,聯(lián)邦飛行管理局就會吊銷其駕駛執(zhí)照。這些消極措施極大地阻礙飛行員發(fā)出緊急呼救的念頭。在這種情況下,飛行員的專業(yè)技能和榮譽感可以變成賭注。 點評:此事故再一次說明了溝通在執(zhí)行中的重要性,另外,在進(jìn)行制度設(shè)計時,也要充分考慮到執(zhí)行過程中對相互的影響。
個體對執(zhí)行力的影響