案例7、溝通障礙與空難事故:僅僅幾句話能否決定生與死的命運(yùn)?1990年1月25日恰恰發(fā)生了這種事件。那一天,由于阿維安卡52航班飛行員與紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)航空交通管理員之間的溝通障礙,導(dǎo)致了一場(chǎng)空難事故,機(jī)上73名人員全部遇難。1 月25日晚7點(diǎn)40分,阿維安卡52航班飛行在南新澤西海岸上空11277.7米的高空。機(jī)上的油量可維持近2個(gè)小時(shí)的航程,在正常情況下飛機(jī)降落至紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)僅需不到半小時(shí)的時(shí)間,這一緩沖保護(hù)措施可以說十分安全。然而,此后發(fā)生了一系列耽擱。晚8點(diǎn)整,機(jī)場(chǎng)管 理人員通知52航班由于嚴(yán)重的交通問題他們必須在機(jī)場(chǎng)上空盤旋待命。晚8點(diǎn)45分,52航班的副駕駛員向肯尼迪機(jī)場(chǎng)報(bào)告他們的“燃料快用完了”。管理員收到這一信息,但在晚9點(diǎn)24分之前,沒有批準(zhǔn)飛機(jī)降落。在此之間,阿維安卡機(jī)組成員再?zèng)]有向肯尼迪機(jī)場(chǎng)傳遞任何情況十分危急的信息。晚9點(diǎn)24分,由于飛行高度太低以及能見度太差,飛機(jī)第一次試降失敗。當(dāng)機(jī)場(chǎng)指示飛機(jī)進(jìn)行第二次試降時(shí),機(jī)組成員再次提醒燃料將要用盡,但飛行員卻告訴管理員新分配的跑道“可行”。晚9點(diǎn)32分,飛機(jī)的兩個(gè)引擎失靈,1分鐘后,另兩個(gè)也停止了工作,耗盡燃料的飛機(jī)于晚9點(diǎn)34分墜毀于長(zhǎng)島。當(dāng)調(diào)查人員考察飛機(jī)座艙中的磁帶并與當(dāng)事的管理員交談之后,他們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這場(chǎng)悲劇的原因是溝通障礙:
首先,飛行員一直說他們“燃料不足”,交通管理員告訴調(diào)查者這是飛行員們經(jīng)常使用的一句話。當(dāng)被延誤時(shí),管理員認(rèn)為每架飛機(jī)都存在燃料問題。但是,如果飛行員發(fā)出“燃料危急”的呼聲,管理員有義務(wù)優(yōu)先為其導(dǎo)航,并盡可能地允許其著陸。遺憾的是,52航班的飛行員從未說過 “情況緊急”,所以肯尼迪機(jī)場(chǎng)的管理員一直未能理解到飛行員所面對(duì)的是真正的困境。其次,飛行員的語(yǔ)調(diào)也并未向管理員傳遞燃料緊急的的嚴(yán)重信息。許多管理員接受過專門的訓(xùn)練,可以在各種情境下捕捉到飛行員聲單中極細(xì)的語(yǔ)調(diào)變化。盡管機(jī)組成員相互間表現(xiàn)出對(duì)燃料問題的極大憂慮,但他們向機(jī)場(chǎng)傳達(dá)信息的語(yǔ)調(diào)卻是冷靜而職業(yè)化的。最后,飛行員的文化、傳統(tǒng)以及機(jī)場(chǎng)的職權(quán)也使飛行員不愿意聲明情況緊急。如正式報(bào)告緊急情況之后,飛行員需要寫出大量的書面匯報(bào);同時(shí),如果發(fā)現(xiàn)飛行員在計(jì)算飛行油量方面疏忽大意,聯(lián)邦飛行管理局就會(huì)吊銷其駕駛執(zhí)照。這些消極措施極大地阻礙飛行員發(fā)出緊急呼救的念頭。在這種情況下,飛行員的專業(yè)技能和榮譽(yù)感可以變成賭注。 點(diǎn)評(píng):此事故再一次說明了溝通在執(zhí)行中的重要性,另外,在進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí),也要充分考慮到執(zhí)行過程中對(duì)相互的影響。
個(gè)體對(duì)執(zhí)行力的影響