這是我發(fā)表在【中國健康界】網(wǎng)站——話語醫(yī)療智庫——的一篇文章。

網(wǎng)址：https://www.cn-healthcare.com/pinglun/opinion/2013-03-05/content_419486.html

正文：

誰提供醫(yī)療服務(wù)？誰支付醫(yī)療服務(wù)？怎樣支付醫(yī)療服務(wù)？其中最后一個問題，就涉及所謂的醫(yī)療支付方式，包括但不限于按服務(wù)收費、按病種收費、醫(yī)保限額及醫(yī)療支付程序等?！跋瓤床『蠼诲X”屬于改變醫(yī)療支付流程：誰在何時何地交付醫(yī)療賬單：試圖破除半個多世紀(jì)“先交押金再住院-出院之后再報銷”的醫(yī)療支付慣例，已經(jīng)和正在引發(fā)行業(yè)轟動和媒體熱議。

為了增進理解，我簡述美國醫(yī)療支付程序如下：首先，臨床醫(yī)師通過電子病歷提供患者的首要診斷、次要診斷及并發(fā)癥和/或合并癥等醫(yī)療信息；然后經(jīng)由電子寄送進入醫(yī)院病案科；進而，其工作人員按照ICD-9給患者診斷和醫(yī)療操作進行編碼，生成一份格式統(tǒng)一的“UB-92表”；爾后，醫(yī)院病案科經(jīng)由電子寄送將“UB-92表”傳輸給中介公司的醫(yī)療支付處理系統(tǒng)，按照25個類別的499個診斷相關(guān)組（DRGs）進行篩查、審查和分組，生成一份醫(yī)療支付分析審查報告；進而，中介公司將這份醫(yī)療支付分析審查報告以電子傳輸?shù)姆绞郊乃兔绹?lián)邦醫(yī)療保險服務(wù)中心——美國“衛(wèi)生部”一個關(guān)鍵職能部門，將相應(yīng)的醫(yī)療補償款項支付給醫(yī)療服務(wù)的提供者：醫(yī)院和醫(yī)師。

這樣，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險服務(wù)中心就成為患者醫(yī)療服務(wù)的第一支付者?；颊弑救嘶蚱浼彝コ蓡T通常擔(dān)當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的第二支付者——在出院后的一定期限內(nèi)，他們會收到醫(yī)院的一封信，里面裝著要求個人支付那一小筆醫(yī)療費用，如2.5%。

這是一種真正的、典型的“先看病后交錢”的醫(yī)療支付程序。假如我們這樣做：對于患者而言，不必一邊忍受著病痛一邊匆忙籌款交押金，也不必一次又一次地排隊交款，從而改善患者就醫(yī)體驗；對于醫(yī)院而言，不必在門診大廳開設(shè)那么多的收費窗口及配備那么多的收費人員，也不必設(shè)置規(guī)?？捎^的住院處，從而有效降低醫(yī)院運營成本；對于醫(yī)師而言，臨床決定不會遭受患者是否交了押金、金額夠不夠等“先交錢”因素的影響，從而在一定程度上凈化醫(yī)患關(guān)系。

因此，我國“先看病后交錢”的意圖和準(zhǔn)則可以界定為：通過醫(yī)療支付流程改良，提高患者滿意度、醫(yī)院經(jīng)營效率及醫(yī)師滿意度。例如，如果醫(yī)院十分之九的收費窗口沒有關(guān)閉，或者，如果醫(yī)師仍然擔(dān)心患者欠費而扣發(fā)工資，那么，“先看病后交錢”的改革舉措就是失敗的。

若將“先看病后交錢”喻為一顆優(yōu)良品種，那么，播種在我國醫(yī)療行業(yè)的土壤中能否生根發(fā)芽和茁壯成長？央視新聞報道“今年衛(wèi)生部將全面推行先看病后付費”；隨后，衛(wèi)生部立即予以否認(rèn)。這種前后言行沖突本身就意味深長。

例如，患者自負(fù)比例過高、社會誠信缺失及醫(yī)療保險行政區(qū)域阻隔等政策環(huán)境因素，致使醫(yī)院暴露于不容忽視甚或巨大的醫(yī)療費用拖欠風(fēng)險。這種拖欠風(fēng)險不僅足以令人逡巡不前或面臨難以逾越的社會障礙，而且導(dǎo)致醫(yī)保限額相關(guān)的醫(yī)院損失風(fēng)險雪上加霜——畢竟，我國醫(yī)院尚未找到或不愿意接受應(yīng)對任何預(yù)定醫(yī)療支付制度的行之有效的管理策略。

另外，很多因素將會嚴(yán)重抵消醫(yī)療支付流程改良的患者滿意效果和醫(yī)師滿意效果。例如，本來“先看病后交錢”欲將患者繳費事宜置于醫(yī)療決定之外，但是，醫(yī)療支付程序改良本身并不能改變根深蒂固的體制性醫(yī)患關(guān)系污染，也不能阻止醫(yī)院下發(fā)一紙醫(yī)師追繳欠款的行政要求，因此，患者滿意效果和醫(yī)師滿意效果雖然確實能夠有效提升，但是綜觀全局程度仍然有限，甚至醫(yī)患關(guān)系的凈化效果會因為醫(yī)保限額的推諉患者風(fēng)險而完全抵消。

總之，“先看病后交錢”毫無疑問地是一顆優(yōu)良品種，但是，其成長需要濕潤、營養(yǎng)、沒有遭到毒素嚴(yán)重侵蝕的土壤?；颊咦载?fù)比例過高、社會誠信缺失及醫(yī)療保險行政區(qū)域阻隔的政策環(huán)境，又需要多么艱巨的社會改良努力，才能使之適合這顆品質(zhì)的生長。因此，改變醫(yī)療支付程序可以例證：基于中國目前社會及醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)狀，幾乎任何單一的醫(yī)改舉措均無法獨立進行和獨善其身。